Esclerosis con microespuma
  Prof. Dr. César Sánchez y Prof. Dra. Ursula Tropper

En los últimos años, las diferentes disciplinas médicas  han sido testigo de importantes cambios, tanto en el campo de la investigación básica como en el de los exámenes complementarios de diagnóstico y sobre todo en el campo de la terapéutica. Hemos observado también el nacimiento de nuevas disciplinas. La Flebología, antes considerada un tema más dentro de la Cirugía General, es hoy una especialidad que se cursa como Carrera de Postgrado en varias universidades nacionales y privadas de Argentina.

La introducción del Doppler o Duplex y de la eco- esclerosis han significado un importante cambio para la flebología. Sin embargo la escleroterapia – verdadero pilar del tratamiento – ha evolucionado escasamente en comparación con sus primeras descripciones de hace casi un siglo atrás.

Aunque  es un método conceptual y técnicamente simple de gran potencial,  la escleroterapia continúa estando restringido por ciertas limitaciones. La principal contra  reside en la naturaleza líquida de los agentes esclerosantes y en el mecanismo de acción de estas sustancias.

Con los esclerosantes líquidos, la dosis óptima a administrarse se determina empíricamente de acuerdo a la concentración y al volumen inyectado. Sin embargo, después de la inyección,  su acción están sujeta a:

  • Dilución progresiva  cuánto mayor es la distancia del punto de inyección; de modo tal que la concentración intravenosa se desconoce. Como comentara R. Tournay “lo importante no es la concentración del esclerosante en la jeringa sino la concentración en la vena.”
  • Aumento de la inactivación a través de la fijación en la enorme superficie de la zona de la membrana eritrocitaria.
  • Distribución irregular y por lo tanto acción irregular sobre el endotelio venoso, como resultado de la diferencia de densidad entre el líquido esclerosante y la sangre. Y cuanto más grande sea el vaso tratado, más marcada es esta diferencia.
  • Falta de control sobre la duración del contacto entre el esclerosante y el endotelio. La acción de estas sustancias depende no solo de su concentración sino también del tiempo de contacto con el endotelio. Estas variables no pueden ser controladas en las grandes venas varicosas cuando se utilizan líquidos debido a que es imposible establecer su concentración intravascular y su distribución homogénea en la superficie endotelial.
  • Volumen reducido en dosis terapéuticas. El menor volumen de líquido que puede ser administrado en dosis terapéuticas exacerba los procesos de dilución e inactivación intravascular.
  • Incapacidad de manipulación luego de la inyección. Los líquidos son difíciles de controlar en el espacio intravascular. Poco podemos hacer para dirigirlos y modificar su acción . Para minimizar la dilución normalmente los líquidos se inyectan en distintas punturas cercanas entre si . Esto implica cierto riesgo por posibles efectos iatrogénicos durante la esclerosis de las uniones safenofemorales y venas perforantes, porque nada evita que el liquido inyectado afecte zonas no deseadas.
  • Invisibilidad al ultrasonido o imperceptibilidad al Doppler. 

HISTORIA

R. Tournay afirmaba que en escleroterapia:

  • lo que interesa es la concentración  de la sustancia en la vena y no la concentración en la jeringa.
  • el líquido esclerosante se diluye en forma proporcional al calibre de la vena y a la distancia del punto de inyección.
  • que la zona de contacto entre el agente esclerosante y el endotelio disminuye a medida  que aumenta el diámetro venoso.

 En los últimos  años un español J. Cabrera (en  1993 )  y un francés A. Monfreux
( en 1997) han reportado excelentes resultados usando una nueva técnica  de  esclerosis con microespuma que  cambiaron estos axiomas verificando que:

  • la concentración de la sustancia detergente es mínima respecto a la que se utiliza en la esclerosis con líquido, ya que la concentración de la espuma en la vena es prácticamente similar a la de la jeringa
  • se evita la dilución con la sangre que es desplazada por la columna de espuma
  • el contacto de la sustancia  con el endotelio es más íntimo y durante más tiempo

     En lugar de la solución clásica liquida estos flebólogos utilizaron:

      • Cabrera una mezcla de esclerosante con CO2 y
      • Monfreux una mezcla de esclerosante con aire.

     Ambas mezclas tenían en común la formación de una sustancia en forma de espuma. Rápidamente los resultados alentadores logrados por estos pioneros  hizo difundir el interés por esta nueva técnica. Es así como se multiplicaron las comunicaciones científicas sobre la” milagrosa espuma” pasando a ser  un tema descollante en todas las reuniones flebológicas del mundo.
 
     Nuestro grupo de trabajo comenzó a interiorizarse con el tema a partir de 1997 cuando, en el Congreso Mundial de Flebología en Paris, J. Cabrera Garrido nos mostró los sorprendentes resultados logrados con su  esclerosante en  espuma que estaba por industrializar.

El uso de la espuma en escleroterapia surge de la idea de E. J. Orbach quien en 1944 propuso introducir una burbuja de aire antes de la inyección esclerosante a fin de  vaciar la sangre contenida en la vena, técnica que se conoció con el nombre de “air-block” y que Orbach aplicaba en el tratamiento de grandes venas y troncos safenos.  

       Orbach recomendaba no excederse de los 3 cc de aire. , haciendo referencia a los trabajos de H.F.Richarson quien en 1937 hizo publicos sus investigaciones sobre las consecuencias que traeria la inyeccion endovenosa de aire en el organismo.

      Hizo sus experiencias inyectando aire en forma endovenosa a una serie de perros.
demostrando que  volumen letal de aire es directamente proporcional a la velocidad de inyección. Volúmenes significativos de aire son compatibles con la vida si el flujo de la inyección  es bajo.

Un perro de 23 Kg. tolera un flujo de aire de 0.033 cc/kg/mn durante 86 horas lo que representa aproximadamente  un volumen total de inyección de 4 cc; mientras que un perro de 10 kg , con un flujo de 2,14 cc/kg/mn muere en 7 minutos.

La causa de muerte de los animales es la congestión gaseosa de la circulación pulmonar.

La explicación de este fenómeno es que en los perros el capilar pulmonar constituye un obstáculo al pasaje de aire ya que durante la autopsia se observó aire en la vena cava superior e inferior , en la aurícula y en el ventrículo derecho , en la arteria pulmonar y nunca se encontró en las cavidades izquierdas ni en las arterias sistémicas.

 H.N Hardkins y P.H Harman en 1994 calcularon una dosis de  8 cc por kilo de peso corporal cuando el volumen total se inyecta entre 20 y 30 segundos como la dosis de aire mínima letal inducida en perros anestesiados. Estos autores especificaron que :

  • Si la cantidad de aire es moderada , el animal normalmente no presenta ningún signo de falla cardíaca o pulmonar
  • Si el volumen es mayor , el distress respiratorio, la insuficiencia cardíaca y la muerte ocurren en forma casi inmediata.
  • La presión sistémica también tiene un rol importante ya que un animal con baja presión sanguínea tiene una peor tolerancia  a la inyección de aire.

     También realizaron una proyección sobre el ser humano de los resultados de sus investigaciones en animales . Suponen que un volumen de 480 cc introducidos en la red venosa en 20 a 30 segundos provocaría la muerte de un sujeto de 60 Kg de peso.
    
     Orbach introdujo en 1955  una modificación a su  técnica anteriormente descripta, explotando la capacidad que tienen algunos esclerosantes de formar espuma. Usando el tetradecylsulfato de sodio al 3 % obtenía,  sacudiendo vigorosamente el frasco, una espuma que inyectó exitosamente en troncos safenos. Pero  solo lograba formar burbujas relativamente grandes y de calibre irregular con el 20 % de la sustancia. Posteriormente describió una segunda variante que era inyectar, luego de la espuma, una pequeña cantidad de esclerosante líquido ( 0.1 a 1.4 cc) con las siguientes ventajas: ( Tratado de Flebología y Linfología . Ed. F.F.A. 1996)

  • Un contacto más íntimo entre la solución inyectada y el endotelio del vaso.
  • Una reducción tanto de la concentración como la cantidad del esclerosante ya que se produce menor dilución del mismo en la sangre.
  • El menor contenido de sangre en el interior de la vena disminuye la posibilidad de formación de trombos.
  • Al disminuir los trombos se reduce la posibilidad de pigmentación.
  • Se evitan las inyecciones paravenosas porque el aire inyectado fuera de la vena crea un enfisema subcutáneo, fácil de visualizar.

Nuestra experiencia  de más de 30 años con la “técnica de Orbach” y los trabajos de Cabrera nos entusiasmaron incursionar en la fabricación de  microesopuma  esclerosante.

De retorno a nuestro  país comenzamos a investigar el tema en conjunto con alumnos de la Universidad Argentina J. F. Kennedy. Es así como logramos reunir en poco tiempo la información básica para el desarrollo de este tipo de sustancia. Luego  de varios intentos frustrados logramos  un esclerosante en espuma envasado a presión.

El primer paso realizado fue buscar una analogía directa entre algún producto comercial y la “mouse esclerosante” , encontrándola en la espuma de afeitar, pues analógicamente presenta las características físicas ideales de la microespuma.
 
       Para ello solicitamos una entrevista con el ingeniero químico de la firma Gillette ( que fabrica espuma de afeitar ) Ing. Dr. Sergio Berrueta.

Como conclusión de la misma  y luego de consultar con la bibliografía pertinente  determinamos lo siguiente :

La espuma de afeitar tiene como principal elemento activo un “jabón” disuelto en agua que es la Trietanolamina ; posee además Acido Esteárico, Hidroxietilcelulosa, Laureth-23-Lauril Sulfato de Sodio , Nonoxylnol-9,  Benzoato de Sodio, BHT y Quartenium 15 , junto con varios gases como propelentes
( Isobutano; Butano y Propano) y el agregado de perfumes cosméticos.

Como toda espuma es una “emulsión bifásica” formada por un lado con “aire u otro gas” ( que seria una fase externa ) y por otro  una fase sólida o liquida en este caso un jabón liquido , la trietanolamina ( fase interna)
.
A partir de estas conceptos diseñamos  nuestra fórmula basándonos en el concepto:

ESPUMA

Es una emulsión bifásica de Aire o gas con líquido

          Con esta información tratamos simplemente de:

  • buscar un  gas que sea inocuo, accesible y de fácil manejo,
  • asociarlo a un esclerosante tensioactivo con propiedades detergentes y
  • envasarlo en un medio adecuado , estéril y de fácil manejo

El esclerosante a utilizar no  presentaba inconveniente ya que en el mercado se comercializan varios esclerosantes detergentes. Realizamos nuestra experiencia con el AET ( hidroxipolietoxidodecano)

Los gases que  posibles de ser seleccionados eran:

Helio: ya planteado por Mingo y Garrido
Dióxido de carbono
Butano
Propano: tóxico para el organismo
Oxido nitroso: gas que se utiliza como propelente para envasar cremas comestibles que se expanden a modo de espuma
Nitrógeno: de muy difícil manejo

     De todos ellos elegimos el butano que asociamos al esclerosante AET lográndolo envasar en un tubo de aerosol común como cualquier tipo de espuma comercial.
       
    De nuestras investigaciones resulta la siguiente  fórmula 

  • 4 % de esclerosante AET
  • 5 % de gas Butano
  • Agua destilada

      Logramos así una espuma idéntica y con las mismas características físicas que nuestro modelo, la espuma de afeitar.

     Una vez lograda la espuma nos abocamos a dos planteos fundamentales:

Primera fase: estudiar detalladamente los componentes de la fórmula, específicamente el gas butano para evaluar si es tóxico o no para el ser humano

Segunda fase: realizar las experiencias en animales de laboratorio, que llevamos a cabo  con conejos en primera instancia , para pasar luego a los animales mayores , en este caso , ovinos.

PRIMERA FASE :

     El butano es un hidrocarburo alifático de bajo peso molecular , de los denominados hidrocarburos saturados o parafínicos .Las fuentes comerciales de los hidrocarburos son el gas natural y el petróleo

    El gas butano es utilizado, entre otras cosas , como : propelente para aerosoles refrigerantes ( propiedad que aprovechamos) . Un dato importante para evaluar su toxicidad es que se lo utiliza como aditivo de comidas ( CHEMINFO – Canadian Center for Occupational Health and Safety)

    Es un gas muy inflamable y compresible . Se licúa a temperaturas inferiores
a – 0.5 grados centígrados y es mas frío y pesado que el aire. En Argentina se usa el butano como propelente en el 78 % de los casos .
  
Toxicidad del Butano

     Podemos agrupar los efectos a la exposición al gas Butano en dos grupos:

                                       I -  a corto plazo
                                       II - a largo plazo

I - Efectos a corto plazo:

Vía inhalatoria
 
       La intoxicación por gas Butano por vía inhalatoria provoca depresión del sistema nervioso central y se produce cuando las concentraciones son más altas que las del oxígeno al que desplaza , especialmente en espacios cerrados.

      Es decir que la toxicidad del gas butano en forma inhalatoria no es directa sino , por lo contrario, lo es indirectamente al desplazar al oxigeno . En consecuencia todos los síntomas son por la privación de concentraciones adecuadas de oxígeno

Contacto con la piel

         El butano no es irritante para la piel

Ingestión 
 
          Se usa como aditivo en alimentos sin trastornos toxicológicos

Vía endovenosa

          Si bien no existe bibliografía al respecto podemos deducir que si no existe alteraciones al ingerirlo es probable que tampoco haya alteraciones a las dosis utilizadas como microespuma . Coinciden con esta teoría los especialistas en toxicología consultados : Dr. Nelson Albiano ( Jefe de Toxicología del Htal. de Niños Ricardo Gutiérrez) y con el Dr. Garay ( Prof. Adjunto de la Cátedra de Toxicología de la Universidad de Buenos Aires). Al respecto hemos consultado también los trabajos sobre gas butano en la Biblioteca de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos  Aires ; la cátedra de Farmacología Clínica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de  la Universidad de Buenos Aires , las bibliotecas del Hospital Escuela San Martín ( ex Hospital de Clínicas) y en Internet a través  de Roche Link y Lanfharm.

II – Efectos a largo plazo

           No existe información sobre efectos a largo plazo por exposiciones crónicas a este gas  . Sin embargo es importante aclarar que el  butano no se acumula, se absorbe plenamente por los pulmones , es distribuido a varios tejidos y órganos y es rápidamente metabolizado a butanol y metil-etilquetona, que a su vez son eliminados del organismo con el aire exhalado.

Conclusión : se podría utilizar al butano como gas propelente en la composición de la microespuma , pues su ingestión no altera el metabolismo normal del ser humano.

II - Segunda Fase

      Fabricamos una muestra de la espuma según fórmula de Microespuma esclerosante de Sánchez, Tropper  y col.

  •  4 % de esclerosante AET
  • 5 % de gas Butano
  • Agua destilada

     Ajustamos esta microespuma al pH fisiológico para disminuir el dolor al aplicarse
( recordemos que el AET tiene un pH alcalino que oscila entre 7.5 y 8) y envasamos la mezcla en condiciones estériles .

     Una vez que logramos la microespuma envasada  procedimos a evaluar su efectividad  y a realizar la experimentación animal , primero en conejos y luego en ovejas.

 Tamaño de la muestra

     Se utilizaron 20 conejos neozelandeses hembras de aproximadamente 3 meses de edad con un peso que oscilaba entre 1.800 y 2.000 gramos todos integrantes del mismo bioterio , con iguales condiciones biológicas sanitarias y de alimentación.
 
     Se realizó la experiencia sobre las venas marginales de las orejas de los conejos que poseen un diámetro de 0.4 a 1.7 mm. De esta manera evaluamos las venas de pequeño calibre.

     Se utilizaron 6 ovejas de raza  Merino Coriedale adultos que pesaban entre 35 y 40 Kg. a las cuales se les inoculó las venas metatarsianas laterales externas derecha e izquierda de los miembros pelvianos con un diámetro de 1.5  a  2.0 mm de diámetro. Evaluamos así las venas de mediano calibre.
 
     Es decir que se evaluaron  esclerosis con microespuma de Sánchez – Tropper y col.

  • en la vena marginal de la oreja de 20 conejos
  • en  la vena metatarsiana lateral externa de 6  ovinas.

    Se inyectaron las venas de los animales 2 cc de esta microespuma con el catéter de Sánchez y Tropper y col.
 
        Luego , contando como día 0 el día de la inyección se tomaron  biopsias de las venas esclerosadas de los conejos ( de 1 cm de largo x 0.5 cm del borde de la oreja ) a los 7 , 15 y 21 días remitiéndose la muestra a estudio histopatológico.

    En el caso de los ovinos se realizaron las inoculaciones a cielo abierto , debido al gran espesor de la piel y para control directo de la inyección de la microespuma

Resultados

     En todas las orejas esclerosadas con la microespuma se obtuvieron resultados positivos con una excelente esclerosis . Una característica importante que se observó es que a los 30 días el trombo formado se reabsorbe prácticamente todo incluyendo la vena esclerosada dejando como rastro una leve fibrosis residual como se puede apreciar en las fotos incluídas en el CD.

      Concluyendo podemos afirmar que la espuma permanece en la zona inyectada aproximadamente 15 minutos desplazando a la columna sanguínea y en contacto intimo con el endotelio vascular como mínimo  durante ese lapso, lo que nos permite :

  • manejarnos con concentraciones muy inferiores a los  esclerosantes habituales
  • el mayor tiempo de contacto endotelio- espuma aumenta la eficacia de la esclerosis 
  • la ausencia de la sangre que es desplazada por la espuma minimiza la formación de trombos  

      
Simultáneamente a estas investigaciones comenzaron a aparecer trabajos de varios autores (Benigni, Sadoun, Tessari) que propusieron realizar la espuma con aire empleando para ello distintas técnicas. 

            El alto costo de la industrialización de la espuma y la dificultad en conseguir la autorización para comercializarla nos indujo a seguir incursionando en la obtención de la espuma con aire .
                                                    …………………………

Con esta espuma  realizamos la investigación básica en  conejos y ovejas. A los conejos se les realizó la inyección con la espuma  en la oreja y posteriormente en distintos días  se extrajeron biopsias de la zona inyectada que mostraron  una esclerosis de los vasos , prácticamente sin trombo y muy poca reacción inflamatoria. En la oveja se realizó la experiencia en venas del muslo.

Si bien los resultados fueron alentadores surgió el  inconveniente del envasado de la espuma que exige un proceso  industrial que implica costos elevados.

Nuestra experiencia  de más de 30 años con la “técnica de Orbach” nos entusiasmó a incursionar el método de obtención de espuma con aire y  comenzamos a utilizar la técnica de la microespuma en forma rutinaria en nuestros centros flebológicos .

El uso de la espuma en escleroterapia surge de la idea de E. J. Orbach quien en 1944 propuso introducir una burbuja de aire antes de la inyección esclerosante a fin de de vaciar la sangre contenida en la vena, técnica que se conoció con el nombre de “air-block” y que Orbach aplicaba en el tratamiento de grandes venas y troncos safenos.

Las ventajas del  método de Orbach son:

  • Un contacto más íntimo entre la solución inyectada y el endotelio del vaso.
  • Una reducción tanto de la concentración como la cantidad del esclerosante ya que se produce menor dilución del mismo en la sangre.
  • El menor contenido de sangre en el interior de la vena disminuye la posibilidad de formación de trombos.
  • Al disminuir los trombos se reduce la posibilidad de pigmentación.
  • Se evitan las inyecciones paravenosas porque el aire inyectado fuera de la vena crea un enfisema subcutáneo, fácil de visualizar.

R. Tournay afirmaba que en escleroterapia:

  • lo que interesa es la concentración  de la sustancia en la vena y no la concentración en la jeringa.
  • que la zona de contacto entre el agente esclerosante y el endotelio disminuye a medida  que aumenta el diámetro venoso.
  • el líquido esclerosante se diluye en forma proporcional al calibre de la vena y a la distancia del punto de inyección.
La técnica de la esclerosis con microespuma cambió estos axiomas ya que la concentración de la sustancia detergente es mínima respecto a la que se utiliza en la esclerosis con líquido, de este modo sucede que: por un lado se evita la dilución con la sangre y por otro el contacto de la sustancia  con el endotelio es más íntimo y durante más tiempo.

 LA MICROESPUMA

Básicamente podemos determinar  dos tipos de espuma:

La espuma diagnóstica: usada como rastreador hemodinámico que escanea en la fisiología  y fisiopatología de la superficie de la vena. De hecho, considerando la ecogenicidad especifica del aire , la espuma a baja concentración puede servir perfectamente como marcador natural no traumático brindando información precisa sobre áreas de irrigación y drenaje vascular o sobre la incompetencia valvular perforante o troncal.

La espuma terapéutica caracterizada por un agresivo potencial de acción esclerosante de doble origen:

  • la dosis y la concentración original de la sustancia esclerosante

en contacto con el endotelio.

  • las características de densidad de la espuma:
    • más densa en trayectos venosos trónchales.
    • menos densa varicosidades y telangiectasias.

VARIEDADES DE ESPUMA

Por definición la solución esclerosante en espuma  es “una mezcla de gas y de solución esclerosante líquida con propiedades tensioactivas; el gas debe ser bien tolerado o fisiológico y el tamaño de las burbujas debe ser preferentemente menor de 100 micrones”. 

Arbitrariamente se pueden clasificar las espumas en 4 grupos:

  • Froth o espumajo: simple mezcla de aire con una solución detergente con burbujas  grandes y de calibre irregular de 3 a 7 mm  (método de Orbach).
  • Foam o espuma: generación de espuma con burbujas del diámetro superior a los 100 micrones  (método de Monfreux, Sadoun, Tkach ).
  • Mini-Foam. o mini espuma: burbujas entre 50 a 100 micrones.( por efecto Venturi : métodos de Tessari de , de Frullini,de  Sánchez y col.)
  • Micro-foam o microespuma: con burbujas de 50 micrones.( métodos de Cabrera, de Frullini y de C.Sánchez y col.,  

El objetivo de esta clasificación es diferenciar los distintos tipos de espuma que se usan en la actualidad a fin de clarificar las propiedades particulares de cada método para poder optimizar el tratamiento.

Es importante notar que no se puede pensar que el diámetro de las burbujas en la jeringa  es el mismo que el que estará presente en el interior de la vena cuando se regenera la espuma después de pasar a través de la aguja. El  largo y el diámetro de la aguja también juegan  un  papel importante.

Cuando se realiza la inyección de un líquido esclerosante la concentración en la jeringa debe estar relacionada con la dilución que se obtendrá en la vena. Por ejemplo en los troncos safénicos la  concentración debe ser alta – debido a que la mezcla de la solución con la sangre es inevitable – a fin de lograr la dilución suficiente para la acción de la droga sobre el endotelio vascular.

Si se alcanza el umbral del nivel de concentración que provoca la destrucción endotelial irreversible, la escleroterapia será efectiva. Esto dependerá de:

  • la concentración del esclerosante liquido  en la jeringa.
  • el volumen de sangre en la cual se diluirá la droga (depende sobre todo del diámetro del vaso).
  • la velocidad de inyección.
  • el tiempo de permanencia del esclerosante in situ.

Podemos ilustrar este concepto en un modelo experimental en el que 1 ml de sustancia esclerosante líquido al 3 % se inyecta en 10 ml de sangre. La concentración final de la droga activa será alrededor del  0,3 %.

Usando la espuma preparada con una solución tensioactiva al 1 % en el mismo segmento venoso, el bolo de espuma, cuando se reconstituye en la vena, empujará la sangre. En esa situación la espuma pondrá la sustancia esclerosante al 1 % en contacto con el endotelio y se logrará el efecto esclerosante. La duración del contacto endotelial será mucho mayor con la espuma que con una solución líquida en la cual solo tendrá lugar un corto pico de concentración.

Cuando se inyecta espuma esclerosante en una vena, la física de la inyección es diferente a cuando se inyecta un líquido. La espuma esta hecha de pequeñas burbujas de gas “cubiertas” por un líquido tensioactivo. Este último es puro y el contenido de droga esclerosante en  ml de espuma esta relacionada con el tamaño de las burbujas.

En las burbujas pequeñas la espuma será mas activa porque el contacto superficie endotelial es más íntimo y extenso que en las burbujas grandes pero la concentración es la misma en ambas.

Debemos considerar la esclerosis con espuma como un proceso activo y dinámico: la interacción con el endotelio formará lazos con las membranas celulares y cuanto más droga estará disponible por ml de espuma, más lazos se formarán.

La espuma de burbujas grandes, incluso si parecen durar más tiempo, tienen un efecto mas débil debido a que hay disponible una cantidad menor de droga esclerosante para interactuar con el endotelio.
La respuesta del agente esclerosante en forma de espuma en una concentración dada por célula endotelial es probablemente la misma para venas grandes y pequeñas. La misma concentración puede ser adecuada para venas grandes y pequeñas (la safena interna ha sido tratada exitosamente con espuma al 0.2 %).
PROPIEDADES DE LA ESPUMA

  • Adhesividad: la espuma se adhiere a la pared venosa en forma homogénea.
  • Compactibilidad: esta relacionada con el tamaño de las burbujas. Cuando es pequeño no se mezcla o se mezcla poco con la sangre.
  • Densidad y fluidez:
    • La espuma fluida (menos densa) es flexible y puede ser deformada pero es más difícil de controlar.
    • La espuma dura (más densa) es rígida y resistente a la deformación, pero puede programarse y orientarse con facilidad  porque es más fácil de control.
  • Durabilidad de la espuma esta relacionada con:
    • el tamaño de la burbuja (a menor tamaño mayor duración),
    • la tensioactividad de la solución líquida y  
    • la marca de jeringa plástica (las jeringas que tienen componentes de goma, acortan la durabilidad de la espuma).
  • Ecogenicidad de la espuma debido al aire que contiene. Esta propiedad es importante  cuando se realiza la eco-esclerosis porque proporciona una mejor identificación del flujo inyectado y la oportunidad de empujar la espuma cerca de la unión safeno-femoral o safenopoplitea bajo visualización directa.
  • Aumento del espasmo venoso  mucho mayor en la espuma esclerosante en relación  al producido por  la solución esclerosante común (diámetros de vena que con la espuma cambian bruscamente de 15 a 3 mm).
  • Reducción de la dosis de la droga: se puede producir una mayor cantidad de espuma de acuerdo al volumen de aire que se utilice, de modo que con igual dosis se logra cubrir mayor superficie vascular.   

 ESCLEROSANTES TENSIOACTIVOS QUE FORMAN ESPUMA
En nuestro país se comercializan las siguientes sustancias esclerosantes con propiedades tensioactivas capaces de producir espuma:

  • Hidroxipolietoxidodecano : Aetoxi Sklerol (Lab. Domínguez) A.E.T. (Craveri)   
  • Polidocanol ( Alet)
  • Tetradecylsulfato de sódio: Trombovar ( Bouty) – Fibrovein (STD)
  • Cloruro de lapirio:  D.G.6 (Craveri)

Nosotros tenemos amplia experiencia en el uso de Hidroxipolietoxidodecano y el Cloruro de lapirio. Recientemente incorporamos también el tetradecylsulfato de sodio. Todas estas sustancias tensioactivas en forma de espuma han demostrado tener una actividad esclerosante efectiva obteniéndose excelentes resultados.  
          Podemos clasificar la espuma de acuerdo al método de obtención en:

  • La microespuma  industrial lista para usar de J.Cabrera que emplea el gas CO2 , la espuma de C.Sanchez Tropper usa el gas butano. Ambas se presentan con una consistencia similar a la espuma de afeitar y que contiene probablemente  10 a la sexta de burbujas por ml y que puede usarse en várices grandes y en ambas venas safenas. La  espuma industrial tendría ventajas respecto a la artesanal que es  actualmente la mas difundida a saber:
  • Burbujas muy pequeñas del orden de 50 micrones (Micro-foam).
  • Homogeneidad de la espuma.
  • Esterilidad del preparado.
  • Listo para inyectar.

Tiene el inconveniente que no se ha comercializado masivamente.

  • La microespuma artesanal: que se realiza directamente en la jeringa con aire o gas. 

 

 

RESALTADOS DE ESTE CAPITULO

  • Orbach en 1944 introdujo la idea de introducir una burbuja de aire antes de la inyección esclerosante, técnica que se conoce como “air- block”.
  • En 1955 Orbach comienza a utilizar espuma con burbujas grandes que obtenía   sacudiendo vigorosamente el frasco del esclerosante 
  • Fueron J.Cabrera en 1993 , con su espuma preindustrial. y A.Monfreux en 1997 con la espuma artesanal, los que  dieron el impulso final a la divulgación  de la  microespuma que revolucionó la escleroterapia .
  • El volumen letal de aire es directamente proporcional a la velocidad de inyección .Volúmenes significativos de aire son compatibles con la vida si el flujo de inyección es bajo.
  • Se supone que un volumen de 480cc introducidos en la red venosa en 20 a 30 segundos provocaría la muerte de un sujeto de 60 Kg
  • Las ventajas de la esclerosis con el método de Orbach son :contacto endotelial más íntimo, menor concentración y menor cantidad de esclerosante, menor extravasación, disminución de formación de trombos y menor pigmentación
  • Toda espuma es una “emulsion bifásica” formada por un lado por “aire o gas” ( fase externa) y por otro una fase ,en este caso líquida, que es un jabón ( fase interna)
  • La espuma de Sánchez y Tropper contiene 4 % de A.E.T. y 5 % de butano, gas que no produce alteraciones al ingerirlo ( se usa en industria alimentaria) , su toxicidad en forma inhalatoria es  indirecta,(por desplazamiento del oxigeno). Su accion fue experimentada con éxito en animales
  • El potencial de la espuma terapéutica depende de la dosis y concentración original de la sustancia en contacto con el endotelio y de la densidad de la espuma
  • La espuma esta hecha de pequeñas burbujas de gas “ cubiertas” por líquido tensiactivo puro. El contenido de droga esclerosante en mililitros de espuma esta relacionada con el tamaño de las burbujas. En las pequeñas sera más activa por contacto endotelial mas íntimo y extenso que en las grandes., pero la concentración  es la misma en ambas .

MICROESPUMA ARTESANAL

          Puede lograrse únicamente con esclerosantes tensioactivos. Para explicar el mecanismo de acción de estas sustancias debemos referirnos a algunos conceptos físicos.

          La burbuja de jabón esta compuesta por dos sistemas:

  • El sistema de las moléculas de gas en la burbuja.
  • El sistema del “sobre” (por acción de envolver) que hacen las burbujas de jabón. 

          La tensión en superficie de las moléculas tensioactivas de jabón mantiene la forma del sistema, y el equilibrio entre la presión del gas y la presión externa no permite que se disuelvan las burbujas, siendo el punto de estabilidad máxima cuando la burbuja es esférica.
          
            La tensión superficial se puede conceptualizar como la tendencia que hace que una burbuja de líquido tienda a retraerse . A medida que la burbuja disminuye de volumen , la presión en su interior aumenta , lo cual tiende a oponerse al colapso de la burbuja .El equilibrio de estas fuerzas es descripto por la Ley de Laplace que dice que:

      La presión (P ) necesaria para evitar la retracción de una burbuja de líquido es directamente proporcional a la tensión superficial (TS) del líquido e inversamente proporcional al radio ( r ) de la burbuja

P =  2 TS
           r

Por lo tanto, según la Ley de Laplace :

  • Cuánto mayor es la tensión superficial del líquido que compone la burbuja , mayor es la presión que debe oponerse para mantener un volumen determinado.
  • La presión necesaria para contrarrestar el efecto de la tensión superficial y mantener un volumen determinado es mayor cuanto más pequeña es la burbuja.

Esquema del libro

          Las moléculas de una sustancia tensioactiva  son moléculas bipolares formadas por una parte hidrofóbica y por otra  hidrófila.

          En presencia de agua, estas  moléculas bipolares se ubican de  forma tal que el polo hidrófilo esta cerca  del agua y el hidrofóbico tan lejos como sea posible.

          Esta capa de agentes tensioactivos aplica una fuerza dirigida desde la solución al aire, y compensa la fuerza de la capa superficial. El resultado es la reducción de la tensión en la superficie.

          En la interfase de un sistema de aire/líquido, las fuerzas aplicadas a la capa más superficial de las moléculas del líquido que van de arriba hacia abajo (o sea desde la parte externa a la interna de la solución) no se compensan. En la capa externa del líquido en contacto con el aire se forma una cubierta externa que comprime la capa interna del líquido.

       Para aumentar la superficie de la interfase debemos gastar energía. La tensión superficial es directamente proporcional a la superficie de la interfase e indirectamente proporcional a la energía.
                    
          Cuando las burbujas son irregulares una burbuja pequeña se vacía en una burbuja más grande  porque la presión es mayor en la primera.

          El resultado de una espuma formada por burbujas de distinto tamaño es volver al estado de solución (sin burbujas). La duración del estado espumoso depende de la homogeneidad del tamaño de las burbujas. Esto explica porque las espumas artesanales son más inestables que las industriales  y deben inyectarse apenas preparada.

          El límite  de fabricar burbujas es su dilución en agua: cuando se baja la concentración (el número absoluto de moléculas tensioactivas tiende a cero) la solución es casi agua y no se obtienen burbujas.

          Cuando fabricamos espuma a partir de una solución, la concentración no cambia, hay una expansión de la solución.

          Si se agregan cadenas largas de moléculas de grasa a la solución, el polo hidrófilo-hidrofóbico será neutralizado y el equilibrio es pobre. El aceite se silicio que se le agrega a algunas  jeringas de plástico interfiere en la formación de burbujas. Es mejor utilizar jeringas sin silicio.

ACCION DEL ESCLEROSANTE EN ESPUMA

          Se supone que parte de la acción del esclerosante se debe a la desorganización  de la membrana fosfolipídica de las células endoteliales. Es decir se debe a que el  contacto de la molécula tensioactiva con las capas bifosfolipídicas de las células del endotelio emulsionan los lípidos, condicionando su lisis y la posterior descamación celular.     

          Como la superficie de contacto es muy amplia, el poder esclerosante de la espuma es mucho mayor. Entonces para garantizar un máximo se seguridad hay que reducir la concentración.

          Una variable importante que introduce la espuma es el tiempo de contacto con el endotelio vascular. Si consideramos una vena safena interna de 80 cm de largo con un diámetro de 5 mm, tenemos una superficie endotelial de 125 cm3 aprox. Si la espuma es compacta, empuja la sangre y el agente esclerosante cubre completamente el endotelio. Podemos evaluar que en ese caso existe alrededor de 106 burbujas en la pared venosa. Eso significa que casi toda la superficie esta cubierta y no solo algunas partes al azar como con la inyección del esclerosante líquido. El resto de las burbujas, que no están en contacto con la pared endotelial cumplen con la función de  mantener la columna de espuma.   

COMPORTAMIENTO DE LA ESPUMA

    El Comité de Docencia e Investigación de la Fundacion Flebologica Argentina
Estudio el comportamiento de la espuma desde dos puntos de vista :
 
1- El comportamiento en un modelo que asemeja a la estructura venosa de los trayectos venosos largos

2 – El comportamiento de la espuma dentro del sistema venoso.

1 – Comportamiento de la espuma en un modelo artificial de  estructura venoso

     Realizamos este estudio de manera sencilla , muy fácil de reproducir por el lector quien tendrá así una imagen más clara de las bondades de la esclerosis con espuma.
      El modelo consiste en una serie 4 de tubos semirígidos ( pueden usarse guias de suero) de aprox 40 cc de largo afirmados sobre una plancha de telgopor o madera terciada.  
       Tomamos 3  jeringas de 10 cc
                      Jeringa 1 : se carga con tinta china
                      Jeringa 2 : con esclerosante liquido
                      Jeringa 3 : con esclerosante en espuma

       Fabricamos   espuma mediante el método de Sánchez Tropper y col. O sea uniendo dos jeringas de 10 cc con un segmento de 5 cm de guía de suero o una aguja trsvasadora ( que se utilizan en cirugía plastica para transvasar grasa de la jeringa que la aspira a la que se va a utilizar para inyectar arrugas)  .Una jeringa se carga con 1 cc de solución esclerosante tensioactiva y la otra con aire.  Tomando una jeringa en cada mano ( unidadas por el segmento de guia ) se va pasando la solución de una a otra jeringa observandose la formación de espuma por efecto Venturini.
 
      Se llenan los dos  primeros tubos con tinta china: a continuación inyectamos en el primer tubo esclerosante líquido y en el segundo tubo esclerosante en espuma .
Observamos que :

1er.tubo:  el esclerosante se mezcla inmediatamente con la tinta
2do.tubo :la espuma va desplazando la columna sanguínea  casi sin mezclarse.

      Realizamos una nueva  experiencia en este caso extraemos sangre de un voluntario e inmediatamente la inyectamos en  los tubos 3 y 4 .
 A continuación rápidamente , para evitar la coagulación de la sangre , al  tubo 3 le agregamos  esclerosante líquido y al tubo 4 espuma . Observamos :

3er. Tubo : el esclerosante se diluye velozmente
4to. Tubo: la columna sanguínea es desplazada sin mezclarse casi con la espuma.

       Esta experiencia nos demuestra claramente que el comportamiento de la espuma en el interior del vaso consiste en primer lugar en el barrido de la sangre , consecuentemente parte de la espuma estará en íntimo contacto con la pared del vaso  y el resto formará parte de la columna que prolonga en el tiempo el contacto endotelial explicando asٕí la razón de la mayor eficacia de la esclerosis con espuma .

 

  2 – El comportamiento de la espuma dentro del sistema venoso.

     Esta experiencia fue realizada en el servicio
de Radiología del Hospital de Haedo de Bs. Aires con la colaboración del Jefe del Servicio Dr. Oscar Pacheco.
      Se preparó esclerosante en espuma al 0.5 % según técnica de C.Sanchez Tropper
  y a  la cual se le agregó …… cc  de sustancia radiopaca
       A cada paciente , en posición de reposo se le inyectaron  10 cc de esta solución  en los trayectos varicosos siguiendo radioscópicamente  su recorrido. Luego sin moverlo . se tomaron placas radiográfcas a los 5 – 10 – 15 – 30 y  60 minutos.
Los resultados obtenidos fueron las siguientes:

  • Durante la inyección se observa que la espuma avanza lentamente ocupando todo la luz vascular hasta llegar un momento en que la columna radiopaca avanza más dificultosamente  , probablemente por la vasoconstricción que provoca.
  • Las placas sacadas a los 5 y 10 minutos son casi iguales en todos los casos y muestran la luz venosa ocupada totalmente con la espuma.
  • Recién a los 30 minutos se observa una disminución del contraste, aunque se logra visualizar todavía burbujas hasta 60 minutos después de la aplicación.
  • A un grupo de  pacientes  se les colocó venda elástica  a los 15 minutos y se les indicó que caminaran y volvieran  a los 30 minutos  realizándosele  una nueva placa, que mostraron  la permanencia de parte de la espuma en el vaso sanguíneo inyectado
  • La sorpresa vino cuando a una paciente no le colocamos vendaje elástico , la mandamos a deambular y aunque en menor cantidad todavía podíamos  observar espuma transcurridos  60 minutos de la inyección .

Conclusión :

  • La espuma inyectada en trayectos varicosos permanece largo tiempo en contacto con el endotelio vascular, lo que nos permite  usar  concentraciones muy bajas . En caso de trayectos varicosos importantes, como  troncos safénicos es importante dejar al paciente recostado 15 a 20  minutos antes de realizar cualquier tipo de vendaje para un contacto más íntimo esclerosante/endotelio asegurando un resultado más exitoso. 
  • El hecho de que permanezca espuma en la vena tratada aun sin vendaje elástico nos incita a obviar el uso del mismo. A pesar de esta realidad todavía seguimos realizando  un buen vendaje postescleroterapia ya que nos mantiene vacía la vena durante 48 horas disminuyendo la posibilidad de formación de trombos.
  • Lo que sí podemos afirmar es que existe una comprobada dificultad del avance de la espuma hacia el sistema venoso profundo, y si sucediera  la cantidad y concentración asi como la velocidad de filtración hacia la profundidad a traves de  perforantes es tan infima que es  incapaz de lesionar el endotelio del sistema venoso profundo .

OBTENCIÓN DE LA ESPUMA

 LA MICROESPUMA INDUSTRIAL

     Cabrera  obtiene inyectando la espuma  bajo presión, con un gas fisiológico
 CO2 y una solución de Polidocanol pero la autorización para su industrialización todavía esta en trámite.
     Nosotros conseguimos desarrollar la fórmula de esclerosante en espuma de C.Sánchez, Troppper y col.  con AET y gas butano, envasado en forma estéril recipiente en un recipiente tipo aerosol . La espuma obtenida fue sometida a una prueba satisfactoria realizada con animales de laboratorio. Sin embargo por ahora descartamos esta espuma  industrial por el alto costo de fabricación y la dificultad de obtener el permiso de autorización por las autoridades pertinentes.
           
LA MICROESPUMA ARTESANAL

          Es producida  según una variedad de métodos empleados por distintos autores que permiten la formación de  espuma  de distinta densidad. Pueden obtenerse hasta burbujas  pequeñas de 0,1 a  0,3 mm en la superficie. La espuma es muy densa y puede ser inyectada de inmediato.

          Esta espuma artesanal tarda aproximadamente 45 minutos en la jeringa antes de transformarse nuevamente en las fase líquida / aire. La duración del estado espumoso depende de la homogenicidad y del tamaño de las burbujas (menor tamaño, mayor duración).  

Técnica de  Montfreux:

          En una jeringa de vidrio coloca  0,3 a 0,4 cc de polidocanol al 5 %  y  agrega 0,1 a 0,2 cc se suero fisiológico (varía  según el calibre de la vena a esclerosar) Luego, mediante  un movimiento de tornillo, sella firmemente el extremo de la jeringa con un tapón estéril de plástico duro (que se usa normalmente para cerrar tubos de perfusión).

            Ejerce tracción en el pistón de la jeringa y crea una depresión  teniendo en cuenta el cierre imperfecto al aire de las jeringas de vidrio entre el cilindro de la jeringa y el émbolo. Ese aire llega a la solución esclerosante por atrás y rápidamente la transforma en microburbujas de espuma. La tracción debe ser poderosa y constante. Si se logró, se quita el tapón y se inserta una aguja 25G o 30G. 

 

Técnica de Sadoun   

          Una jeringa de 2,5 ml o mas se llena con 1 ml de sustancia esclerosante tensioactiva. Luego se aspiran  0,3 a m,5 ml de aire y se conecta la jeringa a la aguja. Se lleva  el émbolo hacia atrás hasta la posición 2 o 2,5 y a continuación  se libera  el émbolo que volverá a la posición inicial. Esta operación se repite  4 a 5 veces.

Técnica de Tessari

          Se obtiene  con dos jeringas descartables interconectadas con una llave de 3 vías. En una de ellas se carga la sustancia esclerosante y en la otra aire

         Luego se va pasando  de una jeringa a otra el líquido que ,al integrarse con el aire,  produce una turbulencia que va  formando espuma  (método Tourbillon). Este método se fue perfeccionando con el uso de un kit especial que incluye una jeringa llenada previamente con “aire esterilizado” a fin de lograr espuma esterilizada.

Técnica de Mingo García
         
     Ha desarrollado un aparato desarrollado especialmente  produce espuma a partir del tetradecylsulfato de sodio en concentraciones que varían de acuerdo al calibre del vaso y oscila entre 1 al 4 % y  helio medicinal . Utiliza ese gas porque tiene la ventaja de ser inerte, tiene un alto coeficiente de difusión y es ampliamente utilizado en prácticas médicas como procedimientos laparoscópicos de larga duración y en ventilación asistida en unidades de cuidados intensivos      

Técnica de Tkach

          Se obtiene  la espuma utilizando una sola jeringa de plástico con la que se aspira una  mezcla de aire/esclerosante colocando la punta de la aguja (con el bisel de costado) sobre la superficie del líquido esclerosante contenido en una ampolla de vidrio.

FIGURA

Técnica de Frullini

          Genera espuma en un frasco ampolla de solución esclerosante si la misma tiene una tapa de goma. Con  este método fuerza el paso de la solución a través de una pequeña abertura utilizando el efecto Venturini. Con una jeringa descartable y un conector relativamente largo se puede crear espuma dentro de la ampolla con un rápido empujar y tirar del émbolo.

Técnica de Sánchez y col.

        Nuestro equipo de trabajo utiliza desde hace más de 20 años sistemáticamente la técnica de Orbach , pero en  lugar de inyectar una burbuja seguida por el líquido esclerosante,  inyectamos espuma de esclerosante que obtenemos directamente agitando varias veces la jeringa logrando así una espuma poco densa pero eficaz para las telangiectasias y varículas , técnica descripta en nuestro libro Tratado de Escleroterapia , Flebectomia Ambulatoria y Ulceras venosas ( Ed. F.F.A. 1996) .

        A partir de los trabajos de Cabrera y Montfreux desarrollamos un método para obtener también   una excelente  una espuma media o compacta para grandes troncos varicosos  en forma sencilla y rápida con dos jeringas de cualquier tamaño, vidrio o descartable.

       En una de las jeringas  se carga 1 o 2 cc de sustancia esclerosante ( de acuerdo a la cantidad de espuma que necesitamos ) al 0,5 a 2 % ( según el tamaño de la várice) Llenamos de aire la otra jeringa y unimos ambas con un segmento de aprox. 5 cm de una guía de suero o con una aguja trasvasadora

        Luego, tomando una jeringa en cada mano vamos pasando lentamente el líquido de una  a  otra y observamos como rápidamente , por efecto Venturi, se van formando burbujas  que adquieren la consistencia de una espuma de afeitar en menos de 1 minuto y sin ningún esfuerzo.

        Se conoce como efecto Venturi a la disminución de la presión de un fluído producida al atravesar éste una zona de sección reducida de un tubo, como consecuencia de un incremento de su energía cinética

      Esta propiedad de los fluidos es utilizada entre otras cosas para absorber gases y es de este efecto que nos valemos para producir espuma. Si bien se describen distintas técnicas todas tienen en común el pasaje del líquido por un desfiladero angosto ( llave de tres vías, la misma aguja de de la jeringa, la guía de suero, la aguja trasvasadora ,etc)   

 VENTAJAS DE LA ESCLEROSIS CON ESPUMA

  • La espuma puede fabricarse de varias maneras. Nuestra tecnica es producirla simplemente con dos jeringas y un segmento de guia de suero.
  • Permite utilizar dosis muy bajas de solución  esclerosante.
  • La cantidad total de droga inyectada es sensiblemente menor porque se compensa con un mayor contacto endotelial.
  • La inyección puede realizarse directamente  con jeringa y aguja o bien con catéter 
  • En caso de inyecciones extravasculares se produce un “englobamiento” instantáneo, visible que permite detener instantáneamente  la inyección. En ese caso la cantidad de solución extravasado es mucho menor y  la reacción inflamatoria poco extensa teniendo en cuenta la concentración débil del esclerosante. 
  • Hay disminución  de la reacción inflamatoria periflebitica.
  • Menor incidencia de trombosis; son raras las trombectomias.
  •  Sensible reducción de la  pigmentación post-esclerosis
  • El control sobre la inyección es triple
  • Con la vista: las microburbujas empujan la columna de sangre de modo tal que el “blanqueamiento” o la “desaparición “ del trayecto  varicoso señala claramente el camino realizado por la espuma.
  • Con el oído: presencia de un discreto crujido durante la inyección.
  • Se puede realizar la maniobra del “air-block percusión” descripta anteriormente y que nos permite , mediante percusión de las burbujas,  seguir el trayecto de la mezcla esclerosante en el lumen vascular
  • Se reduce el costo de la esclerosis
  • La eficacia es mayor respecto a la técnica de esclerosis con liquido

INCONVENIENTES DE LA ESCLEROSIS CON ESPUMA
 
          Los inconvenientes que puede ocasionar los esclerosantes en espuma son comunes a los de la esclerosis con líquido y a los que nos hemos referido anteriormente con la salvedad de que, al utilizarse dosis  menores las complicaciones disminuyen sensiblemente.
          Solo en caso de alergia a la sustancia esclerosante la reacción va a ser similar ya que el cuadro no depende de la cantidad o concentración  de esclerosante.

TECNICA DE ESCLEROSIS CON ESPUMA

          Así como hay distintos métodos de producir la espuma artesanal, también hay diversas técnicas de esclerosis con espuma según los diferentes autores.               Describiremos algunas de las mas conocidas para al fin abocarnos a la técnica que implementamos sistemáticamente en nuestros centros flebológicos.

S.Sadoun y J.P Henriet una vez producida la espuma directamente en  jeringa de vidrio  proceden  a la inyección  de varicosidades y telangiectasias.

J.P.Henriet: también usa  jeringas de vidrio e inyecta con espuma varicosidades y telangiectasias.

J.Cabrera: utiliza cánulas guiadas por ultrasonido para las safenas largas. Describiremos detalladamente su técnica en el capítulo dedicada a esclerosis de safena interna. Esclerosa las venas perforantes incompetentes y las recidivas varicosas con jeringas y Butterfly  23G o 25G siempre con seguimiento ultrasónico.

A.Frullini: usa jeringas descartables de 3 a 5 cc e inyecta también con control doppler.

L.Tessari: utiliza para el eje safeno cánula Venflon 17G y a través de ella introduce un catéter uretral Ch3 ( Willy Rusch AG)  guiado por ultrasonido. Para las ramas reticulares y telangiectasias utiliza el método de Tessari para la obtención de la espuma e inyecta con jeringa y aguja.       

A.Cavezzi: utiliza el método de Monfreux para formar la espuma, empleando jeringa y aguja y en algunos casos catéter con seguimiento ultrasónico. Asocia en algunos casos el stripping y la flebectomia ambulatoria.  

TECNICA DE ESCLEROSIS CON ESPUMA DE SANCHEZ Y COL.      

          Todo acto escleroterapéutico comienza en el momento en que tomamos contacto con el paciente. Solo a  los fines didácticos dividiremos, al igual que en la descripción de la escleroterapia convencional,  en 3 etapas:

I - Antes de la inyección

  • Examen semiológico.
  • Diagnóstico.
  • Forma de tratamiento:
    • Escleroterapia convencional.
    • Escleroterapia con espuma.
    • Métodos combinados.
  • Esquema de sesiones.
  • Marcación del paciente de pie.

II - Momento de la inyección

  • Posición del paciente.
    • Acostado.
    • Acostado con Angulo de seguridad de Sánchez.
  • Producción  de espuma e inyección.

III – Después de la inyección

  • Tiempo de reposo.
  • Vendaje elastocompresivo.
  •  Tratamiento del trombo.
    • Dejarlo evolucionar naturalmente.
    • Flebotromboaspiración de Rosli.
    • Trombectomía simple.
    • Trombectomía con exéresis de vena.

I – ANTES DE LA INYECCION

Examen semiológico

          Solo un buen examen semiológico exhaustivo y sistemático, con técnica visual y palpatoria para individualizar las venas varicosas y sobre todo los reflujos, nos encamina hacia un resultado exitoso. 

          Debe realizarse con el paciente de pie ya que en esa posición son máximas las dilataciones varicosas y los reflujos son fácilmente identificables. El estudio fluxométrico doppler del cayado safénico identificará reflujos. Salvo en contadas ocasiones indicamos estudio eco-doppler.
    
 Diagnóstico e indicación terapéutica

          Asentamos en la ficha del paciente la patología flebológica, así como todo antecedente de relevancia, tal como describimos detalladamente en capitulo de semiología.

          Para  la indicación terapéutica básicamente tendremos en cuenta:

  • Estado general del paciente.  
  • Experiencias flebológicas previas.      
  • Situación económico social del paciente.  

          El tratamiento se basa en la información recogida en el punto anterior.
Las posibilidades terapéuticas pueden ser:

    • Escleroterapia con espuma: para trayectos  y golfos varicosos. 
    • Métodos combinados: trayectos safénicos, grandes golfos varicosos y en várices del pie.
          En la ficha se asentarán los distintos  tipos de tratamiento indicados y su secuencia. Por ej. En una insuficiencia safénica desde el cayado hasta el pie se comenzará con la ligadura alta de la safena interna, se continuará con la esclerosis con espuma del trayecto safénico restante y se terminará con la esclerosis física de C. Sánchez en el pie. (el primero y tercero de los actos terapéuticos corresponden a los métodos combinados).

Esquema de sesiones:

        Consiste en determinar el número de sesiones, la frecuencia de las mismas, si se realizarán por sesiones o  en forma intensiva así como forma y  lugar de inicio del tratamiento.

Marcación del paciente de pie

          Delineamos  todo el trayecto varicoso y marcamos los puntos mas sobresalientes que es donde realizaremos la puntura.  
 
II - MOMENTO DE LA INYECCIÓN

Posición del paciente:

  • Acostado: para varicosidades y telangectasias
  • Acostado con Angulo de seguridad de Sánchez: adoptamos esta posición cuando realizamos varices troncales y grandes golfos a fin de mantener vacíos los trayectos varicosos. Esto facilita la esclerosis y minimiza las trombosis y pigmentaciones posteriores.

Producción  de espuma e inyección

          Utilizamos  tres tipos distintos de espuma  variando la indicación en función del tipo de varices.

Espuma blanda:

          Es fluída con burbujas grandes y es  indicada  para las telangiectasias y pequeñas varicosidades. Formamos esta espuma directamente en la jeringa de la siguiente manera:

TECNICA DE ESCLEROSIS

  • Utilizamos una  jeringa descartable Terumo de 3 cc.
  • Cargamos  1 cc de solución esclerosante tensioactiva al 0,5 %.
  • Llenamos el resto de la jeringa con 2 cc de aire y luego hay dos posibilidades:
    • Se conecta a una aguja 27G o 30 G ( puede utilizarse las jeringas de insulina directamente).
    • Se conecta al catéter de Sánchez con Scarpule 27G o 29G.
  • Luego  formamos la espuma utilizando dos métodos:

1 - Se sacude o golpea la jeringa sobre la mano 4 o 5 veces y ya tenemos la espuma lista para inyectar.

  • Si usamos el catéter y,estando canalizada la vena, nos quedamos sin espuma, la desconectamos y repetimos el procedimiento antes descrito  para obtener nuevamente espuma. Una vez lograda  conectamos la jeringa al catéter y continuamos con la inyección.Este procedimiento no puede realizarse si solo usamos la jeringa y aguja.

Espuma media:

          Es mas compacta que la anterior pero todavía maneable y flexible y la utilizamos para el tratamiento de trayectos varicosos de mediano calibre y colaterales ya que permite su deslizamiento a lo largo de las pared vascular y el intimo contacto endotelial.

TECNICA DE ESCLEROSIS

  • Utilizamos  2 jeringas Terumo de 5 cc.
  • En una jeringa cargamos 1 cc de solución esclerosante al 0,5 %.
  • En la otra jeringa 4 cc de aire.
  • Se conectan  ambas jeringas por medio un segmento de guía de suero.
  • Tomando una jeringa con la mano izquierda y la otra con la derecha forzamos el pasaje del líquido de  una a otra jeringa.
  • Observamos  la formación de la espuma en pocos segundos.
  • Pasamos toda la espuma a una de las jeringas.
  • Conectamos la jeringa vacía a una Butterfly 25G.
  • Con esta última  punzamos el trayecto varicoso marcado.
  • Aspiramos y si observamos el ascenso de la columna sanguínea que corrobora la ubicación endovascular, desconectamos la jeringa vacía.
  • Luego conectamos a la Butterfly la jeringa que contiene la espuma.
  • Procedemos a la inyección.
  • Observamos el “blanqueamiento” del trayecto que nos va indicando el camino recorrido por la espuma.
  • Si la zona de punción comienza a abultarse o notamos cierta resistencia a la inyección retiramos el catéter.
  • Colocamos una torunda de gasa con tela adhesiva.
  • Procedemos por dar finalizada la sesión si logramos blanquear todo el trayecto.
  • Si persiste realizamos una nueva puntura alejada de la primera (recordar que se produce un vasoespasmo  por eso se hace difícil la puntura en el trayecto “blanqueado”).   

Espuma compacta

          Indicada en  los grandes golfos varicosos, cayados safénicos  y  perforantes muy dilatadas, funciona  básicamente como un  “bloqueo” ya que su consistencia dura dificulta  la progresión a distancia.   

TECNICA DE ESCLEROSIS

  • Utilizamos 2 jeringas Terumo de  10 cc .  una jeringa común de 5 cc, un cateter C.Sanchez con aguja de odontología de bisel largo o una Butterfly Nro. 25   
  • En una jeringa de 10 cc cargamos  2 cc sustancia esclerosante del 1 al 3 %

      y  en la otra 8 cc de aire   

  • Unimos ambas con un segmento de 5 cm de una guía de suero.
  • Tomando una jeringa con la mano izquierda y la otra con la derecha forzamos el pasaje del líquido de una a otra  hasta formar la espuma bien compacta.
  • Punzamos el trayecto varicoso con una Butterfly 25G unida a la jeringa vacía de 5 cc . Aspiramos para corroborar la posición intravascular.
  • Desconectamos la jeringa vacía.
  • Conectamos a la Butterfly  una de las jeringas con la espuma bien compacta.
  • Inyectamos lentamente ya que esta espuma es muy poco fluída.
  • Cuando sentimos una ligera resistencia en el émbolo de la jeringa retiramos el catéter y obturamos con torunda y tela adhesiva.
  • Realizamos una segunda punción en un lugar más alejado.
  • Aspiramos nuevamente con la jeringa vacía y sólo si viene sangre conectamos la jeringa de 10 cc procediendo nuevamente a inyectar mas espuma. 

          En principio aspiramos con la jeringa de 5 cc para reservar las dos jeringas de 10cc originales a fin de formar nuevamente espuma en caso necesario, ya que generalmente se trata de trayectos largos en los cuales deberemos realizar 3 o 4 inyecciones a distintos niveles ya que la espuma compacta de poca fluidez y luego de recorrer un trayecto mas o menos corto “se  bloquea” y no avanza mas.

III – DESPUÉS DE LA INYECCIÓN

  • Tiempo de reposo.
  • Vendaje elastocompresivo.
  •  Tratamiento del trombo.
    • Dejarlo evolucionar naturalmente.
    • Flebotromboaspiración de Rosli.
    • Trombectomía simple.
    • Trombectomía con exéresis de vena.
  • Tiempo de reposo

          Esta es una variable que, en el caso de las inyecciones con líquidos esclerosantes, no se tiene en cuenta. Por lo contrario, apenas realizada la sesión se coloca al paciente el vendaje elastocompresivo y se le indica deambulación inmediata. La razón de esto es que se quiere acelerar el flujo del sistema venoso profundo a fin de incentivar la rápida hemodilución de la sustancia esclerosante que pudiera haber escurrido hacia el mismo a través de alguna perforante.

          En cambio, cuando realizamos  esclerosis con espuma, especialmente cuando son varices troncales o golfos varicosos importantes, dejamos al paciente 5 a 20 minutos en reposo.

  • Vendaje elastocompresivo   
         Después de transcurrido el tiempo necesario ,retiramos las torundas puestas durante la sesión y procedemos al vendaje cuya complejidad  varía según el grado de varicosis.

Espuma blanda:

     Terminada la sesión dejamos al paciente descansar 5 minutos,  luego retiramos todas las torundas de gasa y colocamos la venda elástica o las medias elásticas que indicamos dejar colocada durante 1 hora. El paciente realiza  vida normal, inclusive  su actividad física. Indicamos  realice a partir de las 48 horas un  suave masaje  (evitar traumatizar innecesariamente) de la zona intervenida) con una crema antiinflamatoria con  heparinoides hasta la desaparición de los hematomas.    

Espuma media:

       Finalizada la sesión, el paciente descansa 10 minutos y recién después  se retiran las torundas, aplicamos un gel frío con heparinoides, árnica (suave antiinflamatorio) y hamamelis y luego colocamos una venda de gasa y sobre la misma venda elástica que el paciente retira antes de acostarse. Indicamos vendaje elástico diurno durante 48 horas, transcurridas las cuales el paciente retorna a la actividad física habitual y  se masajeará suavemente con  crema con heparinoides a partir de las 48 horas hasta la resolución del proceso escleroso y la reabsorción de hematomas

Espuma compacta:

          El paciente permanece en reposo durante 15 a 20  minutos con la expresa indicación de inmovilidad a fin de incrementar, con el factor tiempo, la eficacia  de la espuma de baja concentración. Recordemos: que a mayor tiempo de contacto con el endotelio vascular menor  concentración de la sustancia esclerosante.

          Transcurrido el mismo, procedemos a retirar las torundas, aplicamos  el gel, realizamos  una vuelta de venda de gasa sobre toda la pierna y luego colocamos  listones de goma espuma o apósitos  de gasa bien compactos sobre los trayectos varicosos tratados a fin de  lograr la coaptación de  las paredes vasculares y facilitar su esclerosis. Estos listones se  afirman  con 2 a 3  vueltas más de venda de gasa. A continuación colocamos vendaje elástico autoadhesivo Koban y, sobre el mismo, la venda elástica.
          Indicamos al paciente se retire la venda elástica durante el descanso nocturno. Permitimos la deambulacion pero sin actividad física durante 48 horas, luego de las cuales retorna a la consulta, ocasión en que  le retiramos el vendaje de gasa y le indicamos vendaje elástico diurno durante 1 semana mas.
          A partir del retiro del primer vendaje indicamos suaves  masajes con crema heparinoide.

          El último control lo realizamos al mes, observando y palpando minuciosamente la presencia de algún trombo residual,  en ese caso procedemos a su extirpación mediante trombectomía.

  • Tratamiento del trombo.

        A la semana de realizar la esclerosis con espuma palpamos bien la zona tratada y ante la aparición de algún trombo residual podemos optar por las siguientes posibilidades , procedimientos todos ampliamente descriptos en capítulos anteriores.
Dejarlo evolucionar naturalmente.

       Cuando es un trombo pequeño . En este caso indicamos hielo local , si hay molestias y transcurridas  48 horas de la esclerosis ,masajes suaves con crema heparinoide

Flebotromboaspiración de Rosli

        Este procedimiento es muy eficaz si lo realizamos entre las 48 hs y la semana de la inyección de espuma en várices grandes. Luego de realizado  mantenemos unos días más el vendaje elastocompresivo

Trombectomía simple.

        Realizamos la extirpación de todo trombo formado entre 15 a 30 dias  de realizado la esclerosis. En varículas y terlangienctasias se realiza la trombectomia con aguja o lanceta.

Trombectomía con exéresis de vena.

       Si bien describimos anteriormente esta técnica para trombos viejos en la actualidad también la indicamos sistemáticamente antes del mes  en complejos grandes varicosos y varices troncales ya que de esa manera se  acelera el proceso evolutivo  post-escleroterapia.

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RESALTADOS

  • La burbuja de jabón esta compuesta por dos sistemas:  1 - las moléculas de gas en la burbuja  y 2 – el sistema del “sobre” que hacen las burbujas .Las moléculas tensioactivas del jabón mantienen la forma del sistema
  • El equilibrio entre la presión del gas y la presión externa no permite que se disuelvan las burbujas 
  • La presión necesaria para evitar la retracción de una burbuja de líquido es directamente proporcional a la tensión superficial e inversamente proporcional al radio de la burbuja ( Ley de Laplace)
  • La duración del estado espumoso depende de la homogeneidad del tamaño de las burbujas
  • Cuando fabricamos espuma a partir de una solución la concentración  no cambia , hay una expansión de la solución
  • La acción de la microespuma es común a todo esclerosante provoca una desorganización de la membrana fosfolipidica de las células endoteliales .
  • El comportamiento de la microespuma en el interior del vaso en barrer la sangre, evitar la dilución del esclerosante y aumentar el contacto endotelial.
  • La densidad de la espuma permite un contacto más prolongado con el endotelio vascular y una lenta progresión que hace difícil su escurrimiento por las perforantes al sistema venoso profundo
  • La obtención de espuma por medio de la llave de tres vías ( Tessari) es la forma más difundida, el método de Sánchez y Tropper por medio de un segmento de guía de suero o un aguja trasvasadota , el método  más sencillo.
  • La microespuma se realiza con poca cantidad y a dosis muy bajas de esclerosante, minimiza la inyección extravascular, hay menor incidencia de trombosis  y periflebitis con sensible reducción de hiperpigmentacion posterior.
  • La microespuma se inyecta , según los distintos autores, con jeringa y aguja , con jeringa y  catéter ( método de Sánchez y Tropper)   y también con cánulas. Algunos inyectan en forma directa y otros con el apoyo del Eco-doppler.
  • En varículas y telangiectasias utilizamos espuma blanda, producida por sucusión o por el método de Sadoun  ,inyectada con jeringa y catéter de Sánchez con aguja de Scarpule de bisel corto.
  • En várices comunes producimos espuma media con el método de Sánchez y Tropper e inyectamos con catéter de Sánchez con aguja Scarpule de bisel largo
  • Las várices troncales y los golfos venosos son tratados  con espuma compacta obtenida por el método de Sánchez y Tropper  e inyectada con Butterfly Nro 23
  • El blanqueamiento o desaparición del trayecto varicoso nos señala el camino recorrido por la microespuma , cuando se aprecia una resistencia a la inyección o un abultamiento en el punto de punción ( indica el vaso espasmo) se suspende la inyección.
  • Debe dejarse al paciente un tiempo en reposo , variable de acuerdo al grado de varicosis, aprovechando así al máximo el poder esclerosante de la espuma
  • El tratamiento  precoz del trombo  permite realizar la flebotromboaspiracion de Rosli que no deja cicatrices posteriores
  • Recomendamos la extirpación postesclerosis de los grandes troncos y golfos voluminosos   por trombectomía con excéresis de vena